Choroby, ktoré postihujú svaly, nervy a tkanivá, ktoré tvoria panvové dno, môžu spôsobiť bolesť panvy, ktorej príčiny nie sú vždy určené, a že bez riadneho liečenia sa stáva chronickým a veľmi ťažko liečiteľným. Ernesto Delgado Cidranesneuroanestéziológ špecializovaný na liečby chronickej panvovej bolesti a koordinátor jednotky bolesti panvového dna nemocnice La Milagrosa (Madrid), vysvetľuje, čo tieto patologické stavy tvoria, ako napr. syndróm zachytenia pudendálneho nervu, ako sú diagnostikované a aké sú najviac indikované terapie v závislosti od charakteristík pacienta.


Ako varujú pred ADOPEC (Asociácia chronickej panvovej bolesti), mnohí pacienti sú v zúfalej situácii po rokoch bez toho, aby našli riešenie, a bez toho, aby vedeli, že ich problém, Dr. interdisciplinárneho tímu tvoreného odborníkmi, pretože včasná diagnóza je kľúčom k zabráneniu nezvratného poškodenia nervov a svalov.

V posledných rokoch došlo k významnému nárastu počtu diagnostikovaných prípadov zachytenia alebo neuralgie panvových nervov, ktoré spôsobujú chronickú panvovú bolesť. Mohli by ste vysvetliť, čo to je?

Chronická panvová bolesť je multifaktoriálna entita, v ktorej dochádza k zvýšeniu vnímania rôznych stimulov, ktoré sa vyskytujú na úrovni \ t panvové dno, druh zosilnenia tohto druhu pocitov. Keď hovoríme o bolesti panvového dna, musíme definovať, či je zápalný, ak je nociceptívny, či je neuropatický, či je to zmiešaná bolesť, alebo či má aj emocionálnu zložku, v porovnaní so všetkým, čo trpí, na nezrovnalosti. že pacient musel čeliť od času, keď je diagnostikovaný, až kým nie je liečený, alebo kým nemá konečné rozlíšenie.

Aké sú možné príčiny alebo rizikové faktory pre rozvoj chronickej panvovej bolesti?

Ak analyzujeme chronickú panvovú bolesť, záleží veľa na bedrových a lumbosakrálnych koreňoch a jej hlavné príčiny súvisia so štruktúrami, ktoré sú súčasťou panvového dna, takže môže mať myofasciálny pôvod, ale aj súvisieť s rôznymi sektormi, ktoré tvoria panvové dno. panvové dno: ochlpenie stydké kosti, močový mechúr, močová trubica, pošva, maternica, konečník, endopelvická fascia, krížovka, kostrč, vulva, bránica, priečne svaly, šikmé miesta ... A to je dôvod, prečo tak komplexná jeho diagnostika a liečba.

V ideálnom prípade by mal byť pacient s bolesťou panvy hodnotený aspoň gynekológom, urológom, fyzioterapeutom a anestéziológom.

Je to multifaktoriálny problém, ktorý sa môže stať komukoľvek. Niekedy nájdete bolestivý syndróm panvového dna sekundárny po chirurgickom zákroku, ale iní sa objavia v osobe, ktorá začala športovať, alebo ktorá napríklad prvýkrát jazdila na bicykli a náhle sa vyvinula myofasciálny syndróm. biomechanické preťaženie na úrovni určitého svalstva. Existujú dokonca prípady u ľudí, ktorí majú sex prvýkrát, alebo u žien, ktoré podstúpia epiziotomiu počas narodenia; to znamená, že príčina môže byť tak rôznorodá a rozmanitá, ako je to len možné.

Aké diagnostické testy sa vykonávajú na diagnostiku tohto typu patológie?

Ako v prípade akéhokoľvek typu bolesti, prvá vec je urobiť správnu anamnézu, klinickú anamnézu pacienta. Musíte sa s ním porozprávať a zistiť, za akých okolností sa táto bolesť začala, skontrolovať, či to môže byť pripisované nejakým príčinám, a či to závisí viac od biomechanického, štrukturálneho, chemického alebo elektrického faktora, pretože tam bude celá stratégia sústredená. neskôr.

Chronická panvová bolesť je multifaktoriálny problém, ktorý sa môže stať komukoľvek.

Musíte urobiť kompletné fyzické vyšetrenie pacienta a vidieť rovinu lietadla, ktoré sú postihnutými koreňmi. Toto musí byť doplnené testami, ktoré je potrebné študovať v interdisciplinárnom tíme, zloženým z niekoľkých špecialistov so skúsenosťami v rôznych aspektoch, ktoré patológia zahŕňa a ktorí medzi nimi udržiavajú primeranú komunikáciu.

Na liečbu fibrózy existujú alternatívne spôsoby liečby, ako je hyaluronidáza alebo plazma bohatá na krvné doštičky, ale nepôsobia u všetkých pacientov.

V ideálnom prípade, keď pacient príde, môže byť hodnotený aspoň gynekológom, urológom, fyzioterapeutom a anestéziológom a tento tím definuje, aké testy musia byť vykonané: röntgen, pokročilý ultrazvuk, elektromyogram, rezonancia panvové dno, kontrastná rezonancia, CT vyšetrenie, operácia laparoskopickej orientácie v prípade, že ide o endometriózu ... Každý test musíte stratifikovať a prispôsobiť.

Neexistuje však žiadny obrazový test, na ktorý by sme sa mohli spoľahnúť na sto percent, aby sme definovali následné správanie, aj keď, samozrejme, čím viac presvedčivejších dôkazov máme, tým viac možností je spresniť diagnózu a definovať, aký stupeň intervencie by sa mal vykonať. pacienta. Čo nemôže byť, je to, že pacient prichádza s chirurgickým kritériom bez toho, aby podstúpil rôzne diagnostické testy.

Znamená to teda, že nie je jeden test, ktorý by bol zvlášť účinný pre túto diagnózu ako iné, ale závisí od každého prípadu?

Presne tak. Keď hovoríme o panvovom poschodí, hovoríme o patológiách ako o komplexných regionálnych syndrómoch bolesti, o pacientoch s nezvládnuteľnými neuropatickými bolesťami; sú to komplikované prípady, ktoré je potrebné diagnostikovať a liečiť len jedným odborníkom. Je to komplexná a multicauzívna patológia, ktorá obsahuje mnoho orgánov a systémov a každý test poskytuje informácie. Interdisciplinárny tím sa stretne a rozhodne, či je potrebné poslať ďalší test, aby sa dosiahol najlepší výsledok, a dokonca aj niekedy je pre špecialistov ťažké definovať typ liečby, na ktorú si vyberieme.

Stratégie liečby chronickej panvovej bolesti

Keď pacient trpí chronickou bolesťou panvy po celé roky - či už je to centralizovaná alebo periférna - čo môže byť paliatívna liečba aplikovaná v jednotke bolesti?

Existuje mnoho nových technológií v liečbe bolesti: laser, rádiofrekvencia, magnetizmus ... Nie je to o snahe dokázať, ale zvážiť, čo môže byť v každom prípade najlepšie riešenie, pretože ak máte fibrózu, môžete operovať , ale s rizikom, že sa znovu objaví, alebo sa dá niečo urobiť na jeho zlepšenie, ako je napríklad hyaluronidáza, plazma bohatá na krvné doštičky, kmeňové bunky ... Sú alternatívnymi terapiami k tradičnej liečbe, ktorou by bolo chirurgické odstránenie; to znamená, že sa snažia vyriešiť tento problém, pretože u niektorých pacientov pracujú av iných nie.

Bolesť má aj emocionálnu zložku a môže sa meniť v každom štádiu života

Keď však vezmeme do úvahy spomínané liečby alebo iné, berieme do úvahy, že aj keď nevylučujú fibrózu, mohli by napríklad zlepšiť elasticitu fibrotických pásov, a teda znížiť percento bolesti. , ktoré môžu dosiahnuť zníženie o 30 alebo 40%.

Máme tiež mozgové neuromodulačné jednotky av posledných rokoch robíme hlbokú mozgovú stimuláciu na liečbu fibromyalgie, modulácie mozgovej plasticity, pôsobiacej na úrovni kôry a na úrovni talamu. Ale sú to prvky, ktoré sú vo výskume a sú vyhradené pre tie prípady, v ktorých sme už aplikovali iné liečby bez získania odpovede.

Táto terapia pokrýva dve oblasti: chronickú bolesť a depresiu, ktoré títo pacienti zvyčajne zažívajú, a výsledky sú dobré, ale pacient musí prejsť rôznymi štádiami liečby a existujú kroky bolesti a bolesti. výťahy analgetiká, a ak príde zúfalý pacient, nemôžeme si dovoliť luxus ísť krok za krokom, ale mali by sme si vziať výťah a presunúť sa na vyššiu úroveň intervencionizmu.

A v tomto okamihu neurostimulátor budú zohrávať zásadnú úlohu, pretože pri ich umiestňovaní, lepšom programovaní a lepších výsledkoch je väčšia bezpečnosť.

Aká je liečba neurostimuláciou av ktorých prípadoch sa u týchto pacientov s chronickou bolesťou indikuje použitie neurostimulátora?

Neurostimulácia nervového systému nie je nová, používa sa dlhú dobu a výsledky sú variabilné, pretože technológia sa vyvíja, ale v posledných rokoch sa neurostimulátory veľa zlepšili a ich účinnosť je stopercentne dokázaná. Neurostimulátor je zariadenie, ktoré je umiestnené v rôznych koreňoch s cieľom modifikovať informácie o hyperexcitabilite, ktoré sú pôvodcom problému, a že keď putuje miechou, čo je posledná oblasť mozgového príjmu, kde sú všetky interpretované. bolesti - získajte inú informáciu.

Dôležité je vziať do úvahy, že každý pacient interpretuje neurostimuláciu a neuromoduláciu iným spôsobom a že pochybnosti nie sú v tom, či neurostimulátor funguje alebo nie, ale v akej reakcii pacienta na neurostimuláciu bude, pretože bolesť má aj emocionálnu zložku a môže sa meniť v každom štádiu života.

Existuje škála bolesti - analógová vizuálna škála (VAS) - ale mám pacientov, ktorí so stupňom 7 alebo 8 v tomto rozsahu neovplyvňujú ich bolesť rovnako ako ich kvalita života ako iní, ktorí majú triedu, tak to tiež závisí od prahu bolesti každej osoby. Liečba bolesti je ľudské právo a ak stupeň ovplyvnenia zníži ich kvalitu života a už prešiel všetkými terapeutickými krokmi a rôzne liečby neboli účinné, skončíme v neurostimulácii.

Na určenie miesta, kde je pudendálny nerv zachytený, sa musí vykonať diagnostický blok so zobrazovacím testom

To bol starý prístup, neurostimulácia bola vnímaná ako posledný krok, ale v posledných štyroch alebo piatich rokoch anestéziológovia, neuroanestéziológovia, neurointervencionisti sú veľmi spokojní s výsledkami neurostimulátorov a súčasným kritériom je umiestniť ich oveľa skôr. Teraz neurostimulátory trvajú viac a viac času a sú dobíjateľné a môžu existovať prípady, keď aj bez operácie budeme liečiť neurostimulátor.

Má použitie neurostimulátora vedľajšie účinky?

Áno, v skutočnosti musí pacient podpísať informovaný súhlas. Akákoľvek elektróda, ktorá je umiestnená na úrovni dreňovej dutiny, môže spôsobiť poškodenie, ako je modrina, infekcia ... Môže sa stať, že miesto vpichu bolí, že sa nakazí, že sa vytvorí sérum, že vytvára hematóm na úrovni epidurálneho priestoru ...

Fyzioterapia a rehabilitačná liečba panvového dna predstavujú 50% - av niektorých prípadoch 80 - 90% - liečby chronickej panvovej bolesti

Ale akonáhle je zariadenie na mieste a nenastala žiadna z týchto komplikácií, alebo už boli vyriešené, najhoršie, čo sa môže stať, je, že to nefunguje, že stimul, ktorý má byť vyrobený, neslúži tomuto pacientovi alebo prestane byť Dlhodobá hotovosť, alebo fibrose, alebo rozbiť elektródu ... ale to nespôsobí žiadnu škodu.

Zachytenie nervu Pudendo

Imping pudendálneho nervu je jednou z príčin chronickej panvovej bolesti liečených v jednotkách bolesti. Aká by bola vhodná liečba pre túto konkrétnu patológiu?

Ak je diagnostikované zachytenie pudendálneho nervu, pretože klinika pacienta, fyzikálne vyšetrenie, elektromyografické testy a názor všetkých špecialistov súhlasia s tým, že zachytenie sa musí odstrániť a to znamená určiť, kde je uväznený, pretože existuje rôzne časti nervovej dráhy, kde by mohlo dôjsť k zachyteniu a každý z nich vyžaduje špecifické terapeutické správanie.

Na to je potrebné infiltrovať lokálne anestetikum s niektorými protizápalovými látkami v oblasti podozrenia, pretože ak pacient prežije úľavu, dá mi to informácie v reálnom čase a inak musím pokračovať v skúmaní špecifickej oblasti. Toto blokovanie musí byť sprevádzané obrazovým testom, aby sa vždy vedelo, kde je hrot ihly, a to pomocou rádiografie alebo magnetickou rezonanciou alebo pod kontrolou CT alebo pod ultrazvukovou kontrolou.

Pri ochoreniach panvového dna je kľúčová včasná diagnóza, aby sa zabránilo nezvratnému poškodeniu nervov a svalov

Táto informácia bude základným prvkom na definovanie liečby, či už je to rádiofrekvencia, podávanie nejakej inej látky, ktorá zmierňuje bolesť na dlhší čas, napríklad, ak najprv vložím botox môjho pacienta tak, že nerv Rozbaľte, ak poviem fyzioterapeutovi, aby pracoval na určitých svaloch ...

V týchto prípadoch je kľúčová aj včasná diagnostika, pretože ak zachytenie trvá mesiac, môže byť úplne reverzibilné. Čím rýchlejšie bude pôsobiť na túto patológiu, tým menej nervového postihnutia bude trpieť menší stupeň extrémneho neurologického postihnutia. Postupom času sa nerv bude denervovať a môže dosiahnuť chronické a často nevratné štádium, v ktorom je potrebné vykonať invazívnejšiu liečbu.

Hovorí, že ak je nerv dlho uväznený, poškodenie je nezvratné. V takom prípade, ak sa nerv uvoľní, pacient má aj naďalej bolesť?

V prípade panvového dna, ak pacient nemá problém so svalovým odchytom, myofasciálny, ani fibrózny, ale problém s denerváciou, musí byť špecificky liečený nerv. Ale musíte si uvedomiť, že ten nerv končí vo svaloch; to znamená, že ide o neuromuskulárny systém, a hoci zachytávanie bolo to, čo podmieňovalo nervové poškodenie, toto nervové poškodenie, ako je neuromuskulárne, skončí atrofiou a spôsobí poškodenie svalov, a preto ju nemožno samostatne liečiť.

Bolo by potrebné liečiť bolesť nervu na jednej strane a pokračovať v liečbe vždy myofasciálnej afektivity, a to sme z prvej konzultácie objasnili. Fyzioterapia a rehabilitačná liečba panvového dna je záležitosťou sine quanon liečby bolestivého syndrómu panvového dna, nezávisle od pacienta, ktorý má intersticiálnu cystitídu, vaginizmus, pasce myofasciálnej bolesti, rektitídu, prostatitídu ... Fyzioterapeutická liečba je kľúčová a povedal by som, že jej význam je 50% v celej liečbe a dokonca v niektorých prípadoch 80-90%.

V ktorých prípadoch je indikovaný chirurgický zákrok na riešenie syndrómu pudendálneho nervu? Prečo je pomocou tejto techniky známych tak málo úspešných príbehov?

Musíme vychádzať zo skutočnosti, že operácia panvového dna je veľmi komplexná a tento typ zásahu vždy vykonáva všeobecný chirurg, proktológ, gynekológ, urogynekológ; to je osoba, ktorá dokonale pozná konštrukčnú časť, nervovú časť a biomechanickú časť panvového dna a ktorá, ako chirurg, sa domnieva, že štrukturálne má chirurgický prvok na dekompresiu, na uvoľnenie, na odstránenie fibrózy, ktorá umožňuje získať pre tohto pacienta.

Je potrebné definovať, či ide o diagnostickú alebo diagnostickú terapeutickú operáciu, rezolutnú, pretože chirurg môže byť požiadaný o otvorenie na získanie diagnostických informácií pre seba a pre lekárov, ktorí tento prípad sledujú. Ak v okamihu, keď otvoríte operáciu, ako aj diagnostické, je to rezolutné, fenomenálne.

Druhý prípad je ten, v ktorom je pacient diagnostikovaný (s fibrózou, zachytením ...) a chirurg je povinný vyriešiť problém. V tom prípade sa to isté stane, keď máte keloid, alebo určitý typ fibrózy, a to je, že chirurg to môže urobiť veľmi dobre a napriek tomu existuje relaps, pretože po chirurgickom štádiu je v jazve prvok zjazvenia. že organizmus bude v každom prípade reagovať iným spôsobom.

Niekedy odstránite pacientovu fibrózu a táto nemá opäť fibrózu, nevytvára keloid a zachytenie je eliminované, ale nikto nemôže zaručiť, ako sa bude vyvíjať. Teraz pracujeme na rôznych technikách, aby sme sa vyhli opätovnému výskytu fibrózy, ako je typ stehu, ale odpoveď pacienta je veľmi rôznorodá.

Propagujte ochorenia panvového dna

Aké opatrenia by sa mali prijať s cieľom zviditeľniť tieto choroby a predovšetkým, aby v prípade, že osoba zažije bolestivý syndróm panvového dna, vie, kde má byť diagnostikovaná a správne liečená?

Je nevyhnutné šíriť informácie o týchto patológiách všetkými dostupnými prostriedkami. Lekárske kongresy, ktoré sa zaoberajú bolesťou panvového dna, sú veľmi časté po celom svete a sú užitočné, ale zvyčajne ich navštevujú len odborníci, a preto teraz plánujeme kongres, ktorý sa uskutoční na konci roka v Madride a ktoré budú zmiešané: pacienti a odborníci, a v ktorých chceme, aby existoval okrúhly stôl, v ktorom budú pacienti prezentovať svoj konkrétny prípad.

Práca ADOPEC, Asociácie chronickej panvovej bolesti, nezisková organizácia tvorená tými, ktorí sú postihnutí týmto zdravotným problémom, je tiež veľmi dôležitá na zvýšenie povedomia o všetkých aspektoch súvisiacich s týmito chorobami a na pomoc pri pacientov, ktorí sa často cítia stratení a nevedia, na koho sa obrátiť.

Včasná diagnóza je kľúčom k tomu, aby sa zabránilo nezvratnému poškodeniu nervov a svalov a španielske jednotky bolesti robia vynikajúcu prácu, ale nemôže to byť tak, že keď pacient príde do našich jednotiek, bol s touto bolesťou tri alebo štyri roky. Aby sa tomu predišlo, musia byť viditeľné združenia pacientov a všetky interdisciplinárne jednotky bolesti a aby ľudia vedeli, že v rôznych častiach Španielska existujú účinné jednotky. Liečba bolesti by mala byť prispôsobená kánonom a protokolom dištancovaným Španielskou spoločnosťou bolesti (SED), ktoré sú založené na vedeckých dôkazoch. Mali by sa tiež držať terapie panvového dna.

Prof. Dr. Ernesto Delgado LA NUEVA ERA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. UPDATE 2018 (Október 2019).